林耀盛(國立政治大學心理學系教授)
精神疾病是人性的深度謎面探問
小說家契訶夫(Аnton Chekhov)發表於1892年《六號病房》，以不失幽默但又冷冽深刻地描繪人性荒謬，他通過對一所精神病院的弊病百態描寫，以時代處境的批判，進一步反思知識份子的原型角色。這部小說有一段醫生和病人的對話：
「您為什麼把我關在這裡？」
「因為您有病。」
「是的，我有病。可是要知道，成百上千的瘋子行動自由，因為您這蠢才分不清楚，誰是瘋子，誰是健康人。為什麼該我和這幾個不幸的人，像替罪羔羊似的待人受過，被關在這裡？您，以及您們醫院裡所有的壞蛋，在道德方面，比我們這裡的任何人都要卑鄙得多，為什麼我們被關起來，而不是您們？什麼邏輯？」
「這跟道德和邏輯全不相干。一切取決於偶然。誰被關起來，他就得待在這裡；誰沒有被關起來，他就可以自由行動。就這麼一回事。至於我是醫生，您是精神病患者，這其中既與道德無關，也無邏輯可言，這純粹是一種毫無道理的偶然性。」
這是一百二十多年前的描寫狀況，但我們當代處境，面對精神現象的理解，某個程度上，是否也像是被桎梏在「六號病房」裡？精神疾病的現身，顯示我們對於人性謎面的理解，仍待深度探索與重新認識。
關於精神分裂症的診斷，衛生福利部已經於2014年正式公告發文(衛部心字第1031761003號)，表示為去除精神病汙名形象，促進精神病人權益保障、充權及保護，並提供精神病人一個健康、公平的治療與照護環境，日後將精神分裂症(Schizophrenia)中文譯名更換為「思覺失調症」。然而，當代儘管精神分裂症更名為「思覺失調症」，但目前對於精神疾病的認識，仍是從診斷系統而來。
診斷系統是實證論的邏輯
美國精神醫學會(American Psychiatry Association，APA)在2013年五月年會公布精神疾病統計診斷手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5)(APA，2013)。但DSM-5出版後引發的後續討論，是美其名更精緻化症狀描述的放寬診斷標準，將大量製造精神失常者。根據Kring, Johnson, Davison, & Neale(2013)的統計，DSM第一版發行於1952年，當時的疾病診斷名稱只有106種，但直至2013年的第五版，診斷類別已超過300種。一旦精神失常者診斷增加，造成疾病現象趨於「常態化」，我們也就喪失思考何謂「人性」的深度意義。
早在1992年，Kirk與Kutchins(1992)合著的《DSM的銷售》(The Selling of DSM)一書，已提到從19世紀末到此時的疾病分類歷史演進，指出分類實質上對精神醫師與病患的意義不大，主要是為了管理與政治上的需求。像Young就以越戰為例指出，這場戰役是國家社會的集體罪惡，但卻透過「重大創傷壓力後症候群」(Post- Traumatic Stress Disorder，PTSD)的診斷，試圖藉由個人的醫療化經驗取消公共罪疚，將集體的義務轉移為個人受苦經驗的敘說，是一種社會建構的結果。由此來看，創傷事件的災難意義，就不只是個人身心反應現象所構成的PTSD，也可能造成另類的PTSD，亦即「後創傷社會違常現象」（Post Traumatic Social Disorders），在此含意下，創傷往往不只是個人事件，也是人際與社會現象。如果社會他者不在了，社會集體遺忘我們共同承受著的創痛記憶，受創者將可能陷入社會失能與人際疏離的深淵。如此將社會政治結構議題賦予「心理病理化」的內造理路運作，在DSM-5出版後，並未顯著改變，甚至是更加毫不遮掩建構醫療權力展示場的閱「病」典禮。
儘管DSM-5的變革，包括（1）建立個人健康指標（personal health index）；（2）從重疊症狀重新組織分類範疇；（3）輔以向度取向（dimensional approach）進行診斷；（4）從病因學組織診斷系統；（5）界定失能（defining disability），將原先的五軸度的診斷改為三軸度的評估，也可看出其改變病理邏輯的企圖。但以精神分裂症為例，雖然取消原先精神分裂症的五種亞型，但診斷仰賴的正（活）性和負性症狀，依舊是核心論述。如同Sass(2000)認為，所謂的「活性」和「負性」症狀，反映出一種典型性盎格魯撒式文獻思維，是基於一種量性差異（quantitative differences）的假設，分別反應「過多」（excess）和「缺乏」（lack）。雖然這樣的區分似乎頗具合理性，但其邏輯性和臨床準確度卻疑義甚多，像是（1）所謂的過多和缺乏，是基於什麼標準，是在同一個比較平面嗎？可觀察的符徵和主觀的經驗可能有差距；（2）負性症狀的概念僅具行為描述的意涵，是「非理論」的；（3）有些「負性」症狀患者的臨床表徵，反倒不是呈現思考的缺乏，而是思考歷程的加速化和繁複性。換言之，負性症狀也可能包含活性的成分，如作家亞陶(Antonin Artaud)的自傳式作品所顯露的訊息；（4）以線性模式或量化間距嘗試分殊化複雜的、甚至互為悖反的經驗現象（尤其是所謂的「負性症狀」），很明顯是不恰當的方法。
精神疾病召喚的是存在體驗
因此，我們看到DSM-5尚未正式發佈前，還在網路版時期，時任DSM-IV任務小組主席的Dr. Allen Frances，也加入連署一封對於批評DSM-5改版狀況的公開信行列，這是DSM任務小組的「內戰」。他們提出的訴求是，分類的理想實徵系統(ideal empirical system)，並非基於過去的理論架構，而是需要從基底出發(begin from the bottom up)，亦即重視每位個體的獨特性經驗、問題、或是「症狀上的抱怨」。雖然，他們的意識形態仍在建立一種分類邏輯，但至少呼籲重視生活脈絡的轉向，特別是出自於曾投入DSM任務小組的主席出面喊話，多少造成一些效用。儘管，效果看來有限。
由此，DSM-5所顯示的成果，仍不過是一種近代「理性」訴求的返祖運動而已。當代精神醫療建制的根源來自於啟蒙運動，在這樣過度重視理性方案的氛圍下，導致（1）瘋癲被內在化；（2）以技術先導解釋瘋癲現象；（3）強調矯正的政略（politics of coercion）。目前有所謂的「後精神醫療」（postpsychiatry）概念，逐漸轉向（1）重視脈絡的重要性；（2）以倫理的取向，而非技術的取向解釋瘋癲現象；（3）反思矯正政治的意識形態。因此，「後精神醫療」認為精神疾病患者的聲音影像是醫療建制舞台的主要成分，患者的生命經驗是充滿意義的，並非只是心理病理的指涉而已。依此來看，DSM-5的改版，仍是未竟的解放政治方案。
從歷史來看，初期的精神醫學，其實就等同殖民地的考察活動，宗主國學者遠渡重洋調查蒐羅殖民地區或原始部落的「文化特有症候群」，以充滿蒐集異國情調奇珍異寶的姿態，滿足殖民者的統治威權與窺視心態。這般作為猶如將文化特屬病徵展覽於「化外博物館」，供人觀賞論斷一番，真正的意識形態則為鞏固精神病理的「普同性」現象。過去論者已指出，瘋癲現象在不同時期，注入不同內容，在文藝復興時期，是神秘的啟示；在古典時期，是罪惡；在十九世紀，是病情。二十世紀，是道德。如今，已成為政治。
回到診斷方法反思，所謂的方法(method)一詞概念，源於希臘字matá與hodós所組成，意味著通往 (事物本身) 之路。如此通往事物現象自身的道路，是回向多元異質經驗的還原之道，不是走向實證症狀指認的死胡同。Heidegger(1977)在〈科技問題〉一文，視近代科技與近代科學的本質皆為設定過度、揭蔽過度、因而干涉現象過度的框架 (Gestell)，這當然歸於近代科學的方法特性，DSM 5自不例外。如何從受到框架流行支配的信度或重視效度性真理，回到省察價值性真理，更是人性實證計畫後造成人性異化的改革核心。否則，DSM-5依舊不脫老式的批評，仍是在分類的概念進行精緻工程，無法適切回應受苦者整體生活世界的流變性和特異性。
精神疾病考驗所謂「正常」者面對「他者」的倫理回應
福柯(Michel Foucault)在《自我技藝學》(Technologies of the Self)一書中，用柏拉圖的〈阿西比亞德〉（Alcibiades I）對話錄來闡述「照顧自己」(Foucault, 1988)。問到什麼是自己時，不是要我們去認識自己，而是要我們去照顧自己。在這樣的說明之下，什麼是照顧自己的問題，亦非要我們先弄清楚像實體般的靈魂，以便有效地照顧，而是直指照顧的活動。他進而認為，「關心自己」的議題能跳脫「認識自己」的束縛體現出來。因為，「關心自己」不是一個單純的慾望要求，更是一個客觀的事實；並且，「認識自己」是基於此才有可能的。原先教育所重視的是個人修行，於是採取一問一答的方式。可是，當醫療觀點的興起之後，教育本身也轉變為病人面對醫生的聆聽方式。這個轉變，在真理之下，意味著自我檢查取代了照顧自己，因而管理自己具有知識意涵的技巧也就營運而生。只不過，與後世相較，這種管理技術在當時並無不道德之處。
直至當代，福柯指出當我們面對代表人存在真實荒謬性的瘋狂時，就像現實政治的管理（administrative technology），不是基於某種理想國的理念才形成國家社會，而是根據現實需要所產生的各種方便法門，使得國家組織營運而生。在這個正常化（normalization）的過程中，並沒有一個本質性的規範來呼應超然的律則，而是有許多管理技術的模態，它一方面是用來整合各種新的變革，另一方面，也是作為將來被改變的對象。於是，就像先前瘋狂的認知是由理性與非理性的重疊所催生，制度的型態誕生於力量發揮的正常與不正常之間。
然而，在所謂正常與否對立世界，我們總是以陌生的語言，回應精神「失常者」的母語，什麼時候才能以相同頻道相互理解，無須透過醫療術語翻譯機制，不僅是推向個人式治療得竟全功，更需要社會理解相異他者的語言。否則，每一位患者被催促運用告白術尋求復原，經由內省反覆過程，不斷地述說病情。療癒之道變成失去治癒性(cure)意涵，反而成為一種咒語(curse)附身。人性被「正常」作為一種政治正確的「現代」盔甲擠壓得不但不成「人形」，更是一種「畸形」！診斷知識的困境逼顯出倫理的向度，加深了人的存在意義，如此的思想旅程和實踐方法，多少也逼顯出所謂「正常」者面對「他者」的倫理回應。
因此，儘管目前「精神分裂症」已正式更名為「思覺失調症」，藉此為患者「去汙名化」。但若我們基本理解不足，他們更名後依然是居住於「非地方」、「無名鎮」，彷彿是福柯意義下「愚人船」載運的對象。離散於大海汪洋看似遼闊，卻猶如被驅逐的異己者、封閉於船隻上的禁錮犯，他們沒有名字，居住於不屬於本有的部落。至於本來的苦難，仍然是他們的宿命，而被刻板化的受苦面目，一再地模糊。然後，乘著愚人船，持續地離散、漂泊、追尋和苦難…。
最後，引用貝克特（Samuel Beckett）在《等待果陀》裡，兩位流浪漢主角有一段對話：
佛拉底米爾：光活著對他們並不夠。
艾斯特拉公：他們必須談起它。
說話，成為人類化解困頓處境的方式。然而，語言往往也構成誤解的來源。適當關上精神醫療術語視窗討論精神病的方式，也許，就是讓我們重新啟動認識心智現象另一扇門窗的開始。
參考資料
American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th Ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Foucault, M. (1988). Technologies of the self. In L. H. Martin, H. Gutman & P. H. Hutton (Eds.). Technologies of the self. Amherst: The University of Massachusetts Press.
Heidegger, M. (1977). The question concerning technology. In D. F. Krell (Ed.). Basic writings . New York: Harper and Row.
Kirk, S. A. & Kutchins, H. (1992). The selling of DSM: The rhetoric of science in psychiatry. New York: Aldine.
Kring, A. M., Johnson, S. L., Davison, G. C., & Neale, J. M. (2013). Abnormal psychology (12th Ed.). New York: John Wiley & Sons, Inc.
Sass, L. (2000). Schizophrenia, self-experience, and the so-called ‘negative symptoms’. In Exploring the self. D. Zahavi, (ed.). Exploring the self. Amsterdam/Philadelphia: John Benjamins Publishing Company.
作者介紹
林耀盛博士，現任國立政治大學心理學系教授，曾任國立東華大學諮商與臨床心理學系教授，具臨床心理師證照。研究專長為健康心理學、臨床心理學、文化與心理病理學。教授心理治療、心理病理、精神分析、諮商與心理治療研究法等課程。就學期間接受實證心理學訓練，但感於「學，然後知不足」，涉獵現象學心理學、科學哲學、社會科學方法論。近年來研究興趣與重點，主要有三個軌道，包括如下。
- 「創傷、憂鬱和文化心理學」的關係，重視臨床心理學文化反思議題。
- 「慢性病、健康心理學」，特別是生理慢性疾病和精神疾病患者的心理經驗現象探索。
- 「社會科學方法論與人文臨床研究」，尤其是從認識論切入臨床議題。
此三軌道交會的本體論場域，是臨床受苦者「慢性心理歷程」現象的長期追蹤，具體落實兼具理論之知與實踐之知。
