蔣世光副教授 國立東華大學諮商與臨床心理系
前言
我國政府推動的「新南向政策推動計畫」中，涵蓋將精神醫療和心理健康業務推動至新南向國家。2018年在衛生福利部的經費與資源挹注下，包括高雄市立 凱旋醫院、衛生福利部桃園療養院、台北榮民總醫院玉里分院和台中榮民總醫院精神部等國內四家大型教學醫院聯盟合作，共同成立「台灣國際精神醫療衛生人員訓練中心」(International Mental Health Training Center Taiwan ， 簡稱IMHTCT)， 在既有的合作基礎下， 擴大與東南亞國家的合作範圍。2018年共招募來自越南、印尼、柬埔寨、菲律賓、泰國等國共計141人接受IMHTCT安排 的訓練課程。
由於作者在本校任職前曾在台北榮民總醫院玉里分院工作21年，也長期擔任國內衛生福利部的精神科專科醫院和教學醫院的評鑑委員，因此2018年曾受台北榮總玉里分院邀請與其合作接待一批受訓學員前來本校觀摩交流，之後並與其中學員所屬的越南河內精神醫院建立合作關係，由作者和劉効樺老師向教育部申請教育部的「新南向學海築夢計畫」，選送本系4位大學部同學至河內精神醫院進行一個月的短期實習，讓「新南向政策推動計畫」和「新南向學海築夢計畫」產生雙向交流，對當時參與計畫的4位同學的生涯規畫和發展產生正面影響，作者非常肯定這種在實務上的國際雙向交流對學生臨床學習上的效益。
 接送4位同學抵達河內機場 |  4位同學與河內醫院員工合影 |
在經過過去三年漫長的新冠疫情隔離之後，今年IMHTCT又再度重啟與東南亞國家精神醫療人員的交流之路。由於本校外籍學生中不乏東南亞國家前來就讀的學生，因此今年作者再次與台北榮總玉里分院合作接待兩批來自印尼、越南、柬埔寨和泰國的受訓學員前來本校諮商與臨床心理系、諮商中心和華語文中心觀摩交流。
 參觀華語文中心 |  參觀心理諮商輔導中心 |
 體驗東華校園東湖之美 |  參觀詩經花園 |
 跨國精神醫療經驗交流 |  體驗中華文字之美 |
本文將先呈現這些受訓學員以自己所屬醫院為例介紹自己國家精神醫療現況，接著作者會提供一些用來觀察這些國家精神醫療的發展的參考架構，最後再請讀者雙向自行詮釋。
各國發展現況
印尼
Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT 州立精神醫院是位於印尼東爪哇的大型醫院，這家醫院是印尼規模最大和第二所設立的精神醫院 (設立於1902年的6月23日)，它是一家歸屬於印尼衛生部管轄的公立醫院，性質類似於台灣的衛生福利部所屬的精神科專科教學醫院 (例如衛生福利部玉里醫院、衛生福利部桃園療養院、衛生福利部草屯療養院等)。此外，它的專業人力有659位，其中精神科的醫療團隊非常完整，包括精神科醫師、護理師、臨床心理師、職能治療師和社會工作師等，住院病床數達到372床，它也通過印尼國內相關的醫院、教學和品質的評鑑，定位上類似台灣的大型精神科專科教學醫院。在精神科的服務方面這家醫院提供急診、門診、住院、復健和支持等五大類型，值得一提的是門診類型中也包括臨床心理門診，這在東南亞國家中並不常見；但是與台灣多數精神科專科教學醫院不同的是，它也提供非精神科的服務，例如內科、外科、耳鼻喉科、呼吸胸腔科、復健科、牙科、健康檢查和營養諮詢等。印尼幅員廣大且人口眾多，醫療資源分布和使用的可近性可能不若台灣平均，這種將精神科服務和非精神科服務集中在一起的作法對於精神科病人的治療照護是非常方便和友善的設計。
 急診服務 |  精神科門診 |
 牙科 |  耳鼻喉科 |
這家醫院被印尼衛生部指定為10個省的心理健康服務卓越中心，這種設計類似台灣過去在推動精神醫療時，建立七個區域精神醫療網，並由其中較具規模和制度的醫院作為核心醫院，協助政府的精神疾病防治政策在該區域內推動和執行。這種做法的好處是政府便於溝通和管理，而且可以讓精神衛生政策的執行因地制宜。
印尼幅員廣闊，藍色部分為印尼衛生部指定這家醫院負責輔導的區域
細看這家醫院的精神醫療的服務內容，包括提供成人精神治療、兒童青少年精神治療、司法精神治療、藥物依賴處遇和癲癇防治等服務。其中癲癇防治採取的是利用國際癲癇日對一般民眾舉辦衛教活動，增加民眾對癲癇的認識進而降低疾病的汙名化。
 兒童青少年精神治療 |  司法精神治療 |
 司法精神治療 |  癲癇防制講座 |
此外這家醫院也有一些極具特色的醫療服務，例如針對老年精神病患建立跨專業的一站式服務，此種設計可以讓病患免於在不同專業的診間奔波且僅得到破碎的醫療資訊的缺點，台灣的醫院也有類似的高齡或樂齡門診服務；在新冠肺炎期間，這家醫院也建立了線上諮商的服務，由臨床心理師提供每位個案30分鐘的 免費諮商，同樣的系統也被應用在對於東印尼偏遠地區基層醫師的諮詢服務。
 針對老年病患的一站式服務 |  線上諮商或諮詢服務 |
越南
DA NANG 精神醫院是位於越南中部城市岘港的中大型精神醫院，這是越南中部第一所設立的精神醫院 (設立於1977年的3月15日)。峴港精神醫院有200床精神病床，197名精神醫療專業人員，其中包括精神科醫師、護理師、臨床心理師、 社會工作師和性質類似職能治療師的專責人員，因為其他精神醫療專業的發展相較精神科醫師較慢且未見成熟，所以精神科醫師往往身兼數職，以精神科醫師在每10萬人中的數量來看，峴港精神醫院(2.6)是越南全國平均人數(1.3)的2倍，且醫院接近順化醫藥大學和惠安古城，整體來看峴港在越南算是精神醫療資源相對充足的地區。
 峴港位於越南中部 |  峴港精神醫院大門 |
峴港精神醫院提供病患多種的精神治療服務，包括門診、急性住院治療、物質成癮和強制住院治療、兒童精神治療和復健治療等。目前越南政府計畫為病人成立日間照護中心，希望未來能提供病人職業訓練幫助病人習得一技之長回歸社會；此外越南也有健康保險制度，政府支付醫療費用的八成，病人則支付兩成費用，但其健康保險並不支付第二代的長效抗精神病針劑的費用。很明顯地越南對於嚴重精神疾病的治療多數還是停留在醫院治療，相對地，台灣的精神照護體系中，已經發展出多種社區復健(例如社區復健中心和康復之家)和社區治療(例如 施打長效針劑)的模式足供越南參考。
 急性病房醫療團隊 |  復健治療 (洗車) |
 對成癮病人進行心理教育 |  強制住院治療 |
峴港精神醫院是一所正在走出舊模式、邁向新世界且持續成長中的醫院，在年輕的新院長帶領下，一群年輕、肯學，有熱情的醫療專業人員正在重塑這家醫院的面貌和文化。例如導入新設備來處理嚴重臨床問題、在院內舉辦學術研討會或工作坊、2019年和2023年分別選派人員至台灣學習欠缺的知識和經驗，可以清楚看到峴港醫院嘗試與世界接軌做出的許多努力。
越南社會對於精神病患的汙名化是非常普遍的現象，此外，自殺也是日趨嚴重的問題。在峴港有一座名為順福(Thuan Phuoc)的大橋，是精神病患跳橋自殺的熱區，自殺與大橋名字對應頗為諷刺，在美國舊金山的金門大橋也有類似現象，整體來看，自殺防治是現代社會的一大難題。
 電痙攣設備 |  電痙攣設備 |
 在院內辦理認知行為治療工作坊 |  選派人員至台北榮總玉里分院學習 |
  順福大橋是精神病患的自殺熱區 |
宗教和文化也與精神醫療息息相關，例如在精神上，佛教是越南人心中的精神支柱，讓民眾對未來抱有希望；在物質上，寺廟也時常會捐贈金錢、食物、飲水和物資給精神病患。在文化上，越南家庭目前仍以多代同堂共同生活為主，家庭對生病家人提供照顧和金錢支助，基本上不會放棄病人。宗教和文化像是越南精神醫療的緩衝之處。
 越南人篤信佛教 |  越南人多代同堂 |
柬埔寨
柬埔寨目前並沒有精神科的專科醫院，精神醫療服務多在綜合醫院內進行。第 一 家 介 紹 的 醫 院 是 柬 埔 寨 蘇 聯 友 誼 醫 院 (Khmer-Soviet Friendship Hospital, KFSH)，這家醫院是目前柬埔寨提供最多精神醫療服務的公立醫院， 主要的服務對象是成人和老年精神病患。主要提供的治療以門診、急性住院、精神照會、司法精神醫療和美沙酮維持治療(是一種海洛因成癮的替代療法)為主，最近也開始提供臨床諮詢服務。所有的病人治療多以藥物治療為主，也沒有復健中心或日間照護中心的治療模式，但是病人家屬能接受來自醫師或護理師的少量心理教育或情緒支持。由於是以精神科在綜合醫院內提供精神醫療服務，精神科內多數專業人力是精神科醫師，除了護理師外其他精神醫療團隊人員幾乎缺無。此外，由於治療的費用和就醫不便等因素，精神病人中途暫停治療的比例很高。由於非藥物治療模式幾乎缺無，佛教似乎在解決成人和老年精神病患的照護問題上扮演更積極的角色。
 KFSH的外觀 |  精神科急性住院病房 |
 宗教性講座 |  宗教性活動 |
第二家介紹的機構是卡瑞塔斯-兒童青少年心理健康中心 (Caritas-The Center for Child and Adolescent Mental Health, Caritas-CCAMH)，這是一所由德國傳教士籌資，Dr. Marcel Charles Roy在1991年創立，1995年1月17日開始營運的非營利組織。在性質上，CCAMH不是醫院，它比較類似台灣的身心障礙兒童教養機構。CCAMH依計畫執行的地點分成三類計畫，包括中心計畫、社區計畫和監獄計畫。中心計畫服務的兒童包括嚴重心理問題、癲癇、自閉症、唐氏症和小腦症的病童，並為這些病童提供完整的服務，包括醫療評估、早期刺激、職能治療、物理治療、心理治療、語言治療等，此外也會針對病童的父母提供賦能和壓力管理的課程，這與台灣醫院中的早期療育中心的服務內容類似；社區計畫則是在社區推動共融式遊戲、培養健康和衛生習慣、居家照護和父母支持團體等服務，這與台灣基層衛生所的公共衛生護理師的服務內容類似；監獄計畫則是到監獄進行心理健康調查、放鬆活動、生活技巧訓練和急救訓練等活動，在台灣這些活動多由監獄的醫師、護理師、臨床心理師或社會工作師執行。從台灣的經驗來看，CCAMH執行的計畫看似相當多元，但是背後可能隱藏的問題是精神醫療專業人力不足，以至於單一中心必須被多元使用，運作應該相當地辛苦。
 職能治療 |  物理治療 |
 心理治療 |  語言治療 |
 父母賦能課程 |  社區共融式遊戲 |
 社區衛生教育活動 |  監獄受刑人放鬆活動 |
泰國
難府醫院(Nan Hospital)位於泰國北部的難府省，是一家由政府經營的綜合醫院。此地鄰近寮國，也接近所謂的毒品金三角區域，由難府醫院要到達鄰近省分的主要精神醫療機構至少需要6小時以上。
 紅色區域為難府省的位置 |  難府醫院外觀 |
這家醫院主要服務難府省有心理健康問題、精神疾病和物質使用疾患的病人。醫院共有30張精神病床，精神醫療團隊人數不多，主要以精神科醫師、護理師和臨床心理師為主，服務模式包括門診、居家治療和短期住院治療。
 該院有5位臨床心理師 |  門診 |
 急性病房 |  住院治療 |
居家治療是由跨專業的醫療團隊到病人家中提供持續性的追蹤照護，精神科醫師會視病人的病情判斷是否安排病人每隔兩周規則性住院，用意是確保病人的服藥順從性、降低症狀惡化以及緩解照顧者的負擔。特別是合併有物質使用疾患的病人，若缺乏持續性照護恐增加攻擊性和破壞性行為(例如自我傷害或傷害他人)的風險，這個模式雖頗有特色，但著重在病患藥物的治療，較缺乏為病患賦能的考量。
 居家治療團隊會議 |  居家治療 |
難府醫院近年來也參與難府省的自殺防治計畫，但是統計數據顯示自殺成功人數率並未顯著下降，主要的自殺者為在親密關係和財務上有壓力的工作年齡男性。難府省目前是藉由召開跨單位的精神健康法的修正會議來討論如何解決這個問題，顯示難府省也意識到自殺絕非只是個人單純的精神困擾問題。
 居家訪視自殺高風險者 |  召開跨單位自殺防治會議 |
台灣精神醫療發展經驗
以下作者從台灣精神醫療的發展的軌跡中，提取幾項普遍運用的架構提供讀者參考，協助讀者觀察上述東南亞國家精神醫療的發展現況。
一、 政府主管精神醫療的單位分工和法規
在台灣精神醫療的主責單位是衛生福利部轄下的心理健康司，主管國人的心理健康促進、精神疾病防治、成癮防治、特殊族群處遇和司法精神醫療等問題。其中特殊族群處遇中的特殊族群包括家庭暴力、性侵害、兒童青少年虐待和需要關懷的男性(意指有家庭困擾及疑似有家庭暴力議題的男性)；另在心理健康促進業務下，則納入自殺防治、災難心理衛生、年輕族群心理健康支持等項目。上述政府關注問題背後也多有相關法規作為支撐，例如精神衛生法、性侵害犯罪防治法、家庭暴力防治法、自殺防治法、性侵害犯罪加害人身心治療輔導及教育辦法、學生輔導法等。我們若以台灣的經驗觀察此次來訪東南亞國家的發展經驗，心理健康促進、精神疾病防治、成癮防治、自殺防治和司法精神醫療是東南亞國家投入較多的精神醫療領域，但是針對特殊族群的處遇似乎較少觸及。
二、「結構-過程-結果」架構
在台灣進行醫院評鑑時習慣採取「結構-過程-結果」模式來檢視醫院的醫療品質，這個模式強調有好的「結構」與「過程」才能有好的照護「結果」。結構指的是醫院的組織架構、空間結構、人力編制、財務和設備等；過程指的是醫療服務的方法、流程、人員的教育訓練是否足夠和是否有品質改善機制等；結果指的是一些重要的醫療指標是否改善，例如疾病的發生率、病人的再住院率、急性病房住院天數、意外事件發生率、感染管控結果等。我們若以此模式觀察此次來訪東南亞國家的發展經驗，其中印尼的來訪醫院是該國精神醫療的指標性醫院，其呈現的結構面、過程面和結果面均相當不錯，令人驚艷。此外也可以觀察出東南亞各國對於類似問題已經發展出因地制宜的解決方式。另一個值得注意的現象是若從精神醫療的專業人員的類別和分工來看，越南和柬埔寨的的精神醫療服務以精神科醫師為主，偏向藥物治療，其他精神醫療的專業特色較不明顯，教育訓練制度不明確，人數也偏少。
三、「全人照顧」架構
台灣的醫院在衛生福利部的推動下，已經建立對於病患的「全人照顧」架構。所謂全人照顧指的是提供可以關照到病人的生理、心理、社會和靈性等層面的健康照護體系，這個架構非常適用於對於精神病人的治療和照護的觀察上。例如，藥物治療關注的是病人生理層面的病因處理，心理治療或其他非藥物治療則是關注病人心理層面的病因解決或調適，改善病人內在或外在環境的資源取得或利用是關注社會層面需求的滿足，協助病人在面對生病過程中找尋個人生存意義與生命定位則是關照其心靈力量的提升。臨床上，病人的這四個層面的問題往往相互影響，因此在病人照顧上應該全面檢視評估這些層面是否滿足，不宜所有偏廢。我們若以台灣的經驗觀察此次來訪東南亞國家的發展經驗，似乎病人心理層面的需求較少被處理。
四、「五全照顧」架構
除了全人照顧外，「五全照顧」架構還包括全隊、全程、全家和全社區。「全隊」指的是現代醫療照護因各專業的獨立發展，所以病人的照護除了需要各司其職，也要跨領域的合作，以達到周全照顧的最大效益；「全程」指的是從一開始接觸病患至其後續的病程發展都要能照顧，特別是精神疾病容易慢性化，所以要能依病人病情的發展轉介病人至更適當的精神照護機構照顧；「全家」指的是一人生病往往會影響到其他家人，若家人成為病人主要的照顧者，往往也需要有喘息的機會，所以關照到病患家屬的身心健康有其重要性；「全社區」指的是落實病人「去機構化」的照顧，轉成居家或社區治療，所以增加社區民眾對於精神疾病的認識並減少對於精神病患的污名化也是不可或缺的心理健康的社會工程。
結語
心理健康和精神疾病問題是現代醫療照護體系中的軟肋，非常容易被忽略。所以一個國家的精神醫療照護體系是否完善且具有自我修正和改善能力，可以反映這個國家的醫療政策和照護系統是否成熟且具效能。本文無意比較台灣和東南亞國家精神醫療現況熟優熟劣，只是藉此文呈現東南亞各國精神醫療專業如何因地制宜的認真解決問題。此次外賓參訪過程中，印尼團中的伊斯蘭團員突然表示希望中午能有地方進行禱告，在尋找的過程中，我驚喜發現人文社會學院早有為本校伊斯蘭學生準備的祈禱室可供使用，這些來訪團員也同樣在驚喜下順利解決自己的靈性需求。我當下突然有感，雖然文化不同，但精神醫療的本質不也就像是這般「尊重、體貼、即時且有效地解決個案的全人需求」嗎?
致謝
一、感謝諮商與臨床心理系、心理諮商輔導中心和華語文中心在參訪上的協助
二、感謝此次印尼、越南、柬埔寨和泰國來訪團員提供的該國精神醫療現況簡報
三、感謝諮商與臨床心理系劉姿廷、莊涵榕和林鈺敏等同學協助相關文獻的搜尋
