誰的精神疾病?反思「精神分裂症」更名之後──林耀盛

林耀盛(國立政治大學心理學系教授)

精神疾病是人性的深度謎面探問

        小說家契訶夫(Аnton Chekhov)發表於1892年《六號病房》,以不失幽默但又冷冽深刻地描繪人性荒謬,他通過對一所精神病院的弊病百態描寫,以時代處境的批判,進一步反思知識份子的原型角色。這部小說有一段醫生和病人的對話:

「您為什麼把我關在這裡?」

「因為您有病。」

「是的,我有病。可是要知道,成百上千的瘋子行動自由,因為您這蠢才分不清楚,誰是瘋子,誰是健康人。為什麼該我和這幾個不幸的人,像替罪羔羊似的待人受過,被關在這裡?您,以及您們醫院裡所有的壞蛋,在道德方面,比我們這裡的任何人都要卑鄙得多,為什麼我們被關起來,而不是您們?什麼邏輯?」

「這跟道德和邏輯全不相干。一切取決於偶然。誰被關起來,他就得待在這裡;誰沒有被關起來,他就可以自由行動。就這麼一回事。至於我是醫生,您是精神病患者,這其中既與道德無關,也無邏輯可言,這純粹是一種毫無道理的偶然性。」

        這是一百二十多年前的描寫狀況,但我們當代處境,面對精神現象的理解,某個程度上,是否也像是被桎梏在「六號病房」裡?精神疾病的現身,顯示我們對於人性謎面的理解,仍待深度探索與重新認識。

        關於精神分裂症的診斷,衛生福利部已經於2014年正式公告發文(衛部心字第1031761003號),表示為去除精神病汙名形象,促進精神病人權益保障、充權及保護,並提供精神病人一個健康、公平的治療與照護環境,日後將精神分裂症(Schizophrenia)中文譯名更換為「思覺失調症」。然而,當代儘管精神分裂症更名為「思覺失調症」,但目前對於精神疾病的認識,仍是從診斷系統而來。

診斷系統是實證論的邏輯

      美國精神醫學會(American Psychiatry Association,APA)在2013年五月年會公布精神疾病統計診斷手冊第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-5)(APA,2013)。但DSM-5出版後引發的後續討論,是美其名更精緻化症狀描述的放寬診斷標準,將大量製造精神失常者。根據Kring, Johnson, Davison, & Neale(2013)的統計,DSM第一版發行於1952年,當時的疾病診斷名稱只有106種,但直至2013年的第五版,診斷類別已超過300種。一旦精神失常者診斷增加,造成疾病現象趨於「常態化」,我們也就喪失思考何謂「人性」的深度意義。

        早在1992年,Kirk與Kutchins(1992)合著的《DSM的銷售》(The Selling of DSM)一書,已提到從19世紀末到此時的疾病分類歷史演進,指出分類實質上對精神醫師與病患的意義不大,主要是為了管理與政治上的需求。像Young就以越戰為例指出,這場戰役是國家社會的集體罪惡,但卻透過「重大創傷壓力後症候群」(Post- Traumatic Stress Disorder,PTSD)的診斷,試圖藉由個人的醫療化經驗取消公共罪疚,將集體的義務轉移為個人受苦經驗的敘說,是一種社會建構的結果。由此來看,創傷事件的災難意義,就不只是個人身心反應現象所構成的PTSD,也可能造成另類的PTSD,亦即「後創傷社會違常現象」(Post Traumatic Social Disorders),在此含意下,創傷往往不只是個人事件,也是人際與社會現象。如果社會他者不在了,社會集體遺忘我們共同承受著的創痛記憶,受創者將可能陷入社會失能與人際疏離的深淵。如此將社會政治結構議題賦予「心理病理化」的內造理路運作,在DSM-5出版後,並未顯著改變,甚至是更加毫不遮掩建構醫療權力展示場的閱「病」典禮。

        儘管DSM-5的變革,包括(1)建立個人健康指標(personal health index);(2)從重疊症狀重新組織分類範疇;(3)輔以向度取向(dimensional approach)進行診斷;(4)從病因學組織診斷系統;(5)界定失能(defining disability),將原先的五軸度的診斷改為三軸度的評估,也可看出其改變病理邏輯的企圖。但以精神分裂症為例,雖然取消原先精神分裂症的五種亞型,但診斷仰賴的正(活)性和負性症狀,依舊是核心論述。如同Sass(2000)認為,所謂的「活性」和「負性」症狀,反映出一種典型性盎格魯撒式文獻思維,是基於一種量性差異(quantitative differences)的假設,分別反應「過多」(excess)和「缺乏」(lack)。雖然這樣的區分似乎頗具合理性,但其邏輯性和臨床準確度卻疑義甚多,像是(1)所謂的過多和缺乏,是基於什麼標準,是在同一個比較平面嗎?可觀察的符徵和主觀的經驗可能有差距;(2)負性症狀的概念僅具行為描述的意涵,是「非理論」的;(3)有些「負性」症狀患者的臨床表徵,反倒不是呈現思考的缺乏,而是思考歷程的加速化和繁複性。換言之,負性症狀也可能包含活性的成分,如作家亞陶(Antonin Artaud)的自傳式作品所顯露的訊息;(4)以線性模式或量化間距嘗試分殊化複雜的、甚至互為悖反的經驗現象(尤其是所謂的「負性症狀」),很明顯是不恰當的方法。

精神疾病召喚的是存在體驗

        因此,我們看到DSM-5尚未正式發佈前,還在網路版時期,時任DSM-IV任務小組主席的Dr. Allen Frances,也加入連署一封對於批評DSM-5改版狀況的公開信行列,這是DSM任務小組的「內戰」。他們提出的訴求是,分類的理想實徵系統(ideal empirical system),並非基於過去的理論架構,而是需要從基底出發(begin from the bottom up),亦即重視每位個體的獨特性經驗、問題、或是「症狀上的抱怨」。雖然,他們的意識形態仍在建立一種分類邏輯,但至少呼籲重視生活脈絡的轉向,特別是出自於曾投入DSM任務小組的主席出面喊話,多少造成一些效用。儘管,效果看來有限。

        由此,DSM-5所顯示的成果,仍不過是一種近代「理性」訴求的返祖運動而已。當代精神醫療建制的根源來自於啟蒙運動,在這樣過度重視理性方案的氛圍下,導致(1)瘋癲被內在化;(2)以技術先導解釋瘋癲現象;(3)強調矯正的政略(politics of coercion)。目前有所謂的「後精神醫療」(postpsychiatry)概念,逐漸轉向(1)重視脈絡的重要性;(2)以倫理的取向,而非技術的取向解釋瘋癲現象;(3)反思矯正政治的意識形態。因此,「後精神醫療」認為精神疾病患者的聲音影像是醫療建制舞台的主要成分,患者的生命經驗是充滿意義的,並非只是心理病理的指涉而已。依此來看,DSM-5的改版,仍是未竟的解放政治方案。

        從歷史來看,初期的精神醫學,其實就等同殖民地的考察活動,宗主國學者遠渡重洋調查蒐羅殖民地區或原始部落的「文化特有症候群」,以充滿蒐集異國情調奇珍異寶的姿態,滿足殖民者的統治威權與窺視心態。這般作為猶如將文化特屬病徵展覽於「化外博物館」,供人觀賞論斷一番,真正的意識形態則為鞏固精神病理的「普同性」現象。過去論者已指出,瘋癲現象在不同時期,注入不同內容,在文藝復興時期,是神秘的啟示;在古典時期,是罪惡;在十九世紀,是病情。二十世紀,是道德。如今,已成為政治。

        回到診斷方法反思,所謂的方法(method)一詞概念,源於希臘字matá與hodós所組成,意味著通往 (事物本身) 之路。如此通往事物現象自身的道路,是回向多元異質經驗的還原之道,不是走向實證症狀指認的死胡同。Heidegger(1977)在〈科技問題〉一文,視近代科技與近代科學的本質皆為設定過度、揭蔽過度、因而干涉現象過度的框架 (Gestell),這當然歸於近代科學的方法特性,DSM 5自不例外。如何從受到框架流行支配的信度或重視效度性真理,回到省察價值性真理,更是人性實證計畫後造成人性異化的改革核心。否則,DSM-5依舊不脫老式的批評,仍是在分類的概念進行精緻工程,無法適切回應受苦者整體生活世界的流變性和特異性。

精神疾病考驗所謂「正常」者面對「他者」的倫理回應

        福柯(Michel Foucault)在《自我技藝學》(Technologies of the Self)一書中,用柏拉圖的〈阿西比亞德〉(Alcibiades I)對話錄來闡述「照顧自己」(Foucault, 1988)。問到什麼是自己時,不是要我們去認識自己,而是要我們去照顧自己。在這樣的說明之下,什麼是照顧自己的問題,亦非要我們先弄清楚像實體般的靈魂,以便有效地照顧,而是直指照顧的活動。他進而認為,「關心自己」的議題能跳脫「認識自己」的束縛體現出來。因為,「關心自己」不是一個單純的慾望要求,更是一個客觀的事實;並且,「認識自己」是基於此才有可能的。原先教育所重視的是個人修行,於是採取一問一答的方式。可是,當醫療觀點的興起之後,教育本身也轉變為病人面對醫生的聆聽方式。這個轉變,在真理之下,意味著自我檢查取代了照顧自己,因而管理自己具有知識意涵的技巧也就營運而生。只不過,與後世相較,這種管理技術在當時並無不道德之處。

        直至當代,福柯指出當我們面對代表人存在真實荒謬性的瘋狂時,就像現實政治的管理(administrative technology),不是基於某種理想國的理念才形成國家社會,而是根據現實需要所產生的各種方便法門,使得國家組織營運而生。在這個正常化(normalization)的過程中,並沒有一個本質性的規範來呼應超然的律則,而是有許多管理技術的模態,它一方面是用來整合各種新的變革,另一方面,也是作為將來被改變的對象。於是,就像先前瘋狂的認知是由理性與非理性的重疊所催生,制度的型態誕生於力量發揮的正常與不正常之間。

        然而,在所謂正常與否對立世界,我們總是以陌生的語言,回應精神「失常者」的母語,什麼時候才能以相同頻道相互理解,無須透過醫療術語翻譯機制,不僅是推向個人式治療得竟全功,更需要社會理解相異他者的語言。否則,每一位患者被催促運用告白術尋求復原,經由內省反覆過程,不斷地述說病情。療癒之道變成失去治癒性(cure)意涵,反而成為一種咒語(curse)附身。人性被「正常」作為一種政治正確的「現代」盔甲擠壓得不但不成「人形」,更是一種「畸形」!診斷知識的困境逼顯出倫理的向度,加深了人的存在意義,如此的思想旅程和實踐方法,多少也逼顯出所謂「正常」者面對「他者」的倫理回應。

        因此,儘管目前「精神分裂症」已正式更名為「思覺失調症」,藉此為患者「去汙名化」。但若我們基本理解不足,他們更名後依然是居住於「非地方」、「無名鎮」,彷彿是福柯意義下「愚人船」載運的對象。離散於大海汪洋看似遼闊,卻猶如被驅逐的異己者、封閉於船隻上的禁錮犯,他們沒有名字,居住於不屬於本有的部落。至於本來的苦難,仍然是他們的宿命,而被刻板化的受苦面目,一再地模糊。然後,乘著愚人船,持續地離散、漂泊、追尋和苦難…。

        最後,引用貝克特(Samuel Beckett)在《等待果陀》裡,兩位流浪漢主角有一段對話:

佛拉底米爾:光活著對他們並不夠。

艾斯特拉公:他們必須談起它。

        說話,成為人類化解困頓處境的方式。然而,語言往往也構成誤解的來源。適當關上精神醫療術語視窗討論精神病的方式,也許,就是讓我們重新啟動認識心智現象另一扇門窗的開始。


參考資料

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th Ed.). Washington, DC: American Psychiatric Publishing.

Foucault, M. (1988). Technologies of the self. In L. H. Martin, H. Gutman & P. H. Hutton (Eds.). Technologies of the self. Amherst: The University of Massachusetts Press.

Heidegger, M. (1977). The question concerning technology. In D. F. Krell (Ed.). Basic writings . New York: Harper and Row.

Kirk, S. A. & Kutchins, H. (1992). The selling of DSM: The rhetoric of science in psychiatry. New York: Aldine.

Kring, A. M., Johnson, S. L., Davison, G. C., & Neale, J. M. (2013). Abnormal psychology (12th Ed.). New York: John Wiley & Sons, Inc.

Sass, L. (2000).      Schizophrenia, self-experience, and the so-called ‘negative symptoms’. In Exploring the self. D. Zahavi, (ed.). Exploring the self. Amsterdam/Philadelphia: John Benjamins Publishing Company.

作者介紹

林耀盛博士,現任國立政治大學心理學系教授,曾任國立東華大學諮商與臨床心理學系教授,具臨床心理師證照。研究專長為健康心理學、臨床心理學、文化與心理病理學。教授心理治療、心理病理、精神分析、諮商與心理治療研究法等課程。就學期間接受實證心理學訓練,但感於「學,然後知不足」,涉獵現象學心理學、科學哲學、社會科學方法論。近年來研究興趣與重點,主要有三個軌道,包括如下。

  1. 「創傷、憂鬱和文化心理學」的關係,重視臨床心理學文化反思議題。
  2. 「慢性病、健康心理學」,特別是生理慢性疾病和精神疾病患者的心理經驗現象探索。
  3. 「社會科學方法論與人文臨床研究」,尤其是從認識論切入臨床議題。

       此三軌道交會的本體論場域,是臨床受苦者「慢性心理歷程」現象的長期追蹤,具體落實兼具理論之知與實踐之知。

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